进食，指用餐具将食物由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程 A、全面自理，自己能够独立完成 B、需要部分帮助（夹菜、盛饭等） C、部分食物需喂食，要更多帮助 D、完全依赖他人，或有留置营养管

洗澡 A、准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程 B、仅需帮忙擦拭 C、需帮忙洗头擦背 D、在洗澡过程全部需要他人帮助

修饰 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 A、可自己独立完成 B、需要帮忙准备用品 C、部分需要帮助 D、全部需要他人帮助

穿脱衣服，指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等 A、全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等） B、需要少量帮助（帮助系扣/鞋带、拉拉链等） C、需要更多帮助 D、完全依赖他人

大便控制 A、可以控制大便 B、偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 C、经常失控（每周<3次），或需要他人提示 D、完全失控

小便控制 A、可以控制小便 B、偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 C、经常失控（每天<2次，但每周>3次），或需要他人提示 D、完全失控，或留置导尿管

如厕，包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 A、能自己到厕所及离开 B、需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等） C、根据情况需要更多帮助 D、完全依赖他人

床椅转移 A、自理（从床到椅子，然后回来） B、需少量帮助（1人）或指导 C、需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助 D、完全依赖他人

平地行走（45米） A、可独立在平地上行走45米（可用辅助工具：如拐杖） B、需1人帮助步行 C、在轮椅上独立活动 D、完全不能行走

上下楼梯 A、可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖） B、需要他人部分帮助（如搀扶） C、需要他人更多帮助 D、不能完成

视力，在充足光线下的视力，若平时戴老花眼镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 A、视力正常，能看清书报上的普通印刷字体 B、视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体 C、视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状 D、丧失视力

听力，若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下评估 A、听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视 B、听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到 C、听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语 D、丧失听力

沟通交流能力（包括表达能力和理解能力）评估 A、无困难，能与他人正常沟通和交流 B、能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要细思慢想增加时间或让别人给予帮助 C、表达需要很长时间或理解他人的话很困难，需频繁重复或简化口头表达才能明白 D、不能表达需要或理解他人的话