杨德苑：护理型机构入退操作指南

一、前言

中国传统孝道要求子女在成年后应该尽最大努力照顾父母，如果将老人送到养老院就会被认为不孝顺，这是我们做养老行业最常听到的一种说法。但是随着我们国家人口结构和社会文化程度不断改变，养老行业的不断改善，人们对现代的养老机构也有了颠覆性的认识和接受度，尤其是针对子女将老人送到养老机构有很深的矛盾情绪方面，如果能选择一家环境和服务都很优质的照护机构，可以很大程度释放子女的压力感。而作为优质机构的判断，最浅显的考察方式就是从入住申请与面谈开始，从机构对于入住过程的严谨度以及细节重视程度上可以看出端倪。机构越是重视流程的细节掌控，越代表机构在照护质量上的有所坚持，这种保证照护品质的规范化(标准化)作法，是最大程度兼顾「平衡」的运营手法，不仅能够帮助提升养老机构在社会层面的地位，也是让子女们能够解决矛盾情绪的直接保证。

二、操作指南说明

(一)目的

提供本机构对于客户（老人或家属）询问及内部实际作业有一明确遵循的标准，并期望能兼顾入住老人的个人需求及提升服务质量。

(二)适用范围

老人或家属提出入住申请、办理入住手续或离开机构时的操作事项。

(三)入退机构操作指南：（包括但不限于以下情形）

1、入住前：入住客户的资料受理到入住

（1）当客户提出入住申请，机构受理与整理相关资料后评估是否入住。

（2）当客户提出入住手续申请时要将客户对养老机构功能定位的初步理解与其意愿相匹配进行再确认。

（3）收集入住预定老人的真实信息。

（4）安抚入住预定老人入机构前不安情绪。

（5）确定老人入住意愿后养老机构开始内部事前入住准备。

2、入住时：入住日起1周至1个月时需重点关注以下几点：

（1）尽可能安排保持老人入住前的生活型态(依老人的重视程度)，达到安抚心理不安情绪的目的。

（2）借助说明会(家属)，耐心引导初期入住的老人融入机构式生活。如果遇到抗性强的老人，可以斟酌考虑家属短期陪住。

（3）入住时，处置计划调整后提供给各部门信息参考。

3、适应期：此阶段大致区分两部分。初期阶段为入住后1个月至1年左右。入住老人在经过1年后，会进入追求「内在自我生命意义」适应期，与机构环境产生调适。

（1）针对老人的普通处置过程及个别处置情况的会议管理，要重视是否与老人的适应状态产生冲突。

（2）必须以尊重个人隐私权及自我决定权为前提，充分提供个性化服务并与老人建立共识为首要准则。

4、不适应期：此阶段也大致分为二部分。

第一是老人入住时从外在的适应阶段就出现无法融入机构生活的情况。第二是勉强适应机构的外在环境，但却无法追求内在自我生命意义，产生不适应生活活动安排。

（1）在提供个性化服务形成共识的过程中再确认实施。

（2）机构与入住老人个人生活形式的再调整。

5、衰退期：入住老人伴随年龄增长而日渐身心机能衰退，机构的照护就是在这个时期来补充，以及延缓老人在生理机能方面的老化。

（1）自理能力降低，出现慢性疾病、认知症状的恶化等，要与医院协同配合做好健康管理及后续照护工作。

（2）临终关怀照护（认知老化所带来的生死无常，请以平常心对待）。

6、离开机构：机构所提供的服务无法满足入住老人现状需求或不符时（不适应）或无法对应时（死亡），就会离开机构，转诊至符合个人需求的场所（医院、回家）或死亡。

（1）对机构服务内容长期不满足时（不适应）。

（2）长期入住时。

（3）死亡时。

7、离开机构后：对入住老人而言，虽已适应机构式生活，但对生活场所的转变，仍会感受到极大压力，可能最后导致离开机构。机构的重要任务之一是协助入住老人平稳转换调整生活场所(回到家)。

（1）要协助安抚入住老人或家属的不安。

（2）离开医院或机构后的转诊场所联络、调整（转诊手续）。

(四)入住作业有关重点事项

1、申请资料受理

（1）填写入住申请书（附上以往的生活经历）。

（2）健康诊断书（如为转诊者，则提供医院处方签）。

（3）保证书（保证人明确与老人的关系，尽可能让客户提供财产证明、保证金或纳税证明等）。

（4）合约书。

（5）委托书（独身老人要有法定代理人，代管财物或执行遗嘱时都需要）。

2、入住后提交的资料

（1）医保卡。

（2）残疾人手册（限持有者）。

（3）身分证正本、照片2吋3张。

（4）个人私章等。

3、书类内容确认

包括申请事由、入住希望及其过程、生活经历、家庭环境、家族状况、负债及资产状况、身心健康状况（ADL）等整理作成记录建档储存。

4、面谈前审核

（1）决定面谈日期（或到机构面谈）。

（2）决定面谈人选（院长、社工组长、护理员、护理师、医师或其他成员）。

（3）入住前的面谈重点。

＊面谈目的：不单只是判断可否入住，而是要协助老人或家属了解并判断手续文件等内容是否准备齐全，及万一缺漏时如何再提交；应当面利用机构简介说明介绍目前机构的生活型态、每日作息时间、服务内容方针、宗旨等，并收集信息，尽可能最大化为保障老人原来的生活状态而努力。

＊面谈后的流程确认：在面谈时，只要依据所填写数据即可判断老人可否入住，所以在面谈时应将决定告知，并大致叙述入住时的流程安排。

＊本人意愿确认：当确认老人本人已知、未知或被迫决定或自我决定入住等时，观察记录老人在情感情绪方面有无出现不安状况及反应程度如何。

＊生活能力再确认：老人的健康状况、饮食能力、需护理协助程度、需使用何种辅助器具等情形的综合判断。

＊入住生活及日常作息说明：清楚解释对于入住时的种种疑问，可能的情况下带领老人至机构内实际参观或在会议室内说明（注意勿影响他人的隐私权为限）。

＊与家属个别面谈：告知家属今后的互动配合方式，入住须知及入住当日所需物品列表及注意事项等沟通。

＊医院转诊案例：医院诊断书（处方签）及服药者自备2星期份量，如不清楚身体状况者可待入住时，由特约医师重新诊断。

＊入住判定不合格时：老人的书类资料与面谈结果，判定资格为无法入住时，当场也不可以否定式的语气拒绝，应把机构的服务宗旨与服务内容、范围等再说明一遍，并回复将资料重新收集、调整后会再与其连络（必要时依其条件内容给予提供转诊场所的协助信息）。

＊入住时确认事项：确认事项的说明以及责任分担的再次确认（有关保证金及其他费用缴纳），保证人的责任义务与入住后遗体的处置方式进行沟通。尤其是入住后如有需要特别护理时的费用支付。

＊入住后费用的支付方式确认：确认客户是现金还是转账等付费模式要清楚记录后知会会计部门。

＊入住后与保证人或家属的互动联络：与家属建立互动关系，观察入住老人的生活状况与精神方面的变化，必要时的状况报告。

＊外出、外宿时的协助：需要协助为入住老人提供迎送服务。

5、入住前面谈记录：入住面谈调查表。

6、同意申请：评估者判断可受理后，经院长决策即可入住。

7、受理准备

（1）决定受理时间。入住时缴交保证金及随身物等之说明。

（2）调整决定房间并说明服务内容。通知各部门准备床品、日用品、调整日常使用设备的高度、饮食喜好与饮食习惯、随身携带用品记录等。

（3）作成入住的个人档案，并不断完善和调整。

(五)入住日的受理流程

1、入住准备：负责为老人办理入住的部门在接到入住通知后，要为新入住老人提供基本的生活部品：例如床品、储物柜（衣柜）、使用的餐具、日常洗漱品和门卡等，并于入住前三天记得再确认一遍。

2、迎接：考虑多数新入住老人的精神状态仍处于不安情绪下，须适当缓解其压力，最好安排最初接洽熟悉老人情况的工作人员继续协助办理迎接。

3、联络护理员：根据老人的身体情况准备轮椅、推床、推车（行李）等必需品与接待人员一起至大门等待，等入住老人一到达随即招呼轻切接待，观察入住老人乘车后的身体精神状况。

4、职员介绍：院长等相关主要职员介绍后，先到面谈室简单面谈（缓解不安及焦虑）。

5、入住时面谈：

（1）新入住老人对乘车旅途不适或有坐车时间过长情形时(例，超过1小时以上路程)，先不急于走流程，先对新入住老人状况充分考虑掌握后再行动（如发现新入住老人露出疲倦的眼光时，即安排先休息）。

（2）新入住老人现状确认。

＊注意观察老人与事前面谈时有无异样。

＊注意老人的疲劳度与紧张度。

＊确认最近的排泄状态（因紧张会有排泄不正常情形发生）。

＊询问入住前2～3日的睡眠状况。

＊询问入住前2～3日的饮食状况。

＊说明事务办理手续与基本注意事项。

＊如有贵重品需要代管时，向本人或家属说明规定，发给家属院长许可的代管条（保管收据条）。

＊如有现金存折的代管要得到本人或家属的委托书。

＊进行日常生活活动表大致说明（用餐、就寝时间、今天及明天行程等）。

＊如有抽烟、喝酒等习惯的老人，以不影响到他人为原则至特别区域使用（吸烟室）。

＊需要医疗照护的新入住老人，要特别交代多些关心与留意身体的细微变化。

＊面谈时要注意避免让入住老人重复回答的问题设计(适当时间掌握)。

6、家属面谈：与家属确认事项（如时间有稍长时，可先送入住老人进房间休息）。

（1）家属或保证人的责任义务说明，并签订确认函。

（2）确认紧急联络住所、电话及决定发生紧急事态之具体对应策略的授权。

（3）机构的主要功能说明：基本上是以自我照护，自立为主，简单说明机构内所进行的护理、康复、文康娱乐、健康咨询等互动交流活动。

（4）现金管理：由老人自行决定管理方式，老人本人无法自行判断时，与家属（或保证人）协商决定。

（5）老人决定交由机构管理的任何物品时，要做好签订相关的委托书、合约、保管条（收据）、切结书等准备。

（6）机构的医疗体制：很多家属把养老机构视为医疗机构者甚多，在此应说明机构的服务能力与范围，尤其是夜间发生紧急状况的处置方式等，并与之做好确认工作。

（7）意外管理：事先与老人及家属做好预警措施，说明机构的人员配置、早晚的勤务体制情况，虽然有24小时的对应机制，但也有其不可掌控的意外情形会发生。

（8）其他：家属来访时间、外出、外宿、携带食物等规定说明（先经由说明取得家属的谅解）。

（9）照护内容与进行方式：入住当日，说明机构主要的处置计划，与今后的照护方式与本人或家属协商，并尊重其个人意识的模式下，确认传达各部门做好最佳的服务。

（10）今后费用支付等有关事务手续说明。

7、居住场所介绍：

简单入住面谈完毕后，带领老人参观居住场所，由照料人员介绍同室的老人认识，最后再一起到达护理员工作室，与本人及家属一起清点整理行李，登记携带物品项目后，先就迫切须知内容逐一说明，例如：厕所、餐厅的位置及用餐时间等，不要过多说明，老人记不住。

8、入住情报传达：

（1）向护士、护理员提供最新信息与汇总：发现入住面谈资料有遗漏或出现新的状况等问题，应尽快向相关人员传达。另，护士或护理员在照护时发现与事前面谈情形内容有异状时，也应迅速向其他部门联络调整。特别是新入住老人的晚班值勤人员必须要特别注意交接事项，如果时间允许主管应当面聆听报告。

（2）确认当前主要处置内容及注意事项：老人已进行事前面谈者，可以此为基础判断当前处置方针是否合适。如某种其他原因未能进行事前面谈者，可观察老人2～3天后，再将所见的数据填入处置计划之中。

（3）向机构提出必要书面及处理申请：机构的社工主要掌握多专业分工，前期主要工作是确保老人的保证书填写、合约书提出，委托书及入退机构申请书等文书的手续齐全。

（4）与老人的面谈所得情报信息及传达事项等均需详加记录。

9、入住说明会：对于入住说明会，虽然每次会有做简短说明，但随入住时间的经过，入住老人身心状态不同、机能特性也不同，在内容上尽量多次重复进行说明。对入住老人而言，入住说明是为了使其更快适应新环境所设计的活动，因此作为机构各部门管理者，事前提出完善的入住说明内容是非常重要。

（1）提供入住老人在机构生活的必要情报。

每个入住老人因为在沟通、理解、适应能力上的表现有所不同，所以对于身体机能较为衰弱者，可以先将迫切须知告知即可，等经过一段时间后，慢慢补充说明其可选择的内容，再慢慢扩大其生活范围（例如：小卖部、理容院、社团活动如何使用等）。

（2）调整入住老人生活型态与机构一致。

从居家或医院或其他机构转诊至机构的入住老人，生活型态应有许多不同，所以基本上除本身努力适应调整外，必须得到家属的协助。

(六)离开机构的操作有关事项

1、因死亡离开机构

（1）死亡时留意事项

＊在机构中呈现意识不明或病危时，迅速送往特约医院并联络家属。

＊确认医院有无开立死亡证明书。

＊在医院死亡时，确认姓名、死亡时间、死亡原因后联络机构，通知家属（紧急突发事件时），事前是否有签立捐赠器官或遗体者得到家属同意后办理手续。

＊遗留物品、金钱等清点核对项目后，交与家属或带回机构。

＊确认其他有无尚未付款金额。

＊如是短期入住老人，日常用品支付费用等清算。

＊协助家属办理后事（提出申请时）。

（2）死亡家属面谈

＊家属领取遗体时，领取人住址、姓名、关系等记录，转交死亡证明书，另，提供葬祭方法等咨询协助。

＊户政事务所办理户口登记手续。

＊如有遗言、遗物、现金转交家属（有时需律师主导），清算各费用支出后，退回余额及保证金于家属，收回契约书与保证金收据（遗失者签写切结书）。

＊无家属的入住老人，其留有遗产又无法定继承者，办理缴交当地民政部(卫健委)的手续。

＊生前希望捐献遗体者，取得家属同意或家属主动希望捐出遗体者，联络有关机关团体处置。

2、长期入住离开机构

入住老人因病住院期间超过1个月且无法确定出院时间时，依据入住合约规定办理离开机构。

（1）向本人或家属婉转说明，安抚因无法再回到习惯的生活场所时所引起的不安，应保持连络追踪，随时提供咨询服务，对日后的处置方向提出建言。

（2）离开机构手续留意事项

＊填写离开机构申请书。

＊联络家属或保证人调整决定离开机构日期，并对医院日后的联系对象也要交代清楚。

＊托管、寄放物品、证件、现金清点归还。

＊使用或借用物品、器具归还、清点归还。

＊入住期间费用结算。

＊老人的异动情报迅速转达告知各部门做好对应。

＊转诊其他机构或死亡的后续协助。

3、家属领回或其他因素离开机构

（1）家属领回时，确认本人意志，决定离开机构日期，交还托管物品、金钱，取回合约书、收据。清点使用、借用物品器具，清单明细记录，退回或补缴费用。

（2）转诊时，填写离开机构申请书，提供护理记录数据、家属状况、生活经历、居住在机构时的日常生活记录、身心状况注意点、问题点等。

(七)附则

本规定依主管核准后实施，修正亦同。

三、表格使用说明（以台湾机构为例，表格文字已转化成简体版）

四、注意事项说明

入住须知

(一)食

1、每日提供三餐主餐及二餐副餐，用餐时间：请准时入位。

2、亲友家属来访参加用餐清预先通知社工人员安排(购买餐券)。

3、一般饮食由机构提供，如要求特殊饮食请先与营养师咨商后处理并另计费。

4、家属假日面会携带食物，原则上不鼓励，但有特殊情况时，请先向当值护士报备核准后才可给老人食用并请当日处理完毕。

5、有饮酒习惯者，原则上只在三餐用膳时才提供，有需要者请事前先告知护理员以利准备。其他时间请至特定区域按规定领取饮用，避免妨碍干扰他人。

6、入住机构期间有身体不适，请勿自行服药，机构会请医师作正确诊断。

(二)衣

1、便服请准备4～5套（季节性）。

例*毛衣、内衣裤、外套、衬衫裤、裙、便鞋、袜、手帕等。

2、便服里面，可用奇异笔写上姓名、姓名或缝上布条亦可。

3、常用生活上的必需品，须一同携带入住机构时，请先提出申请。

例*牙刷、牙膏、漱口杯、香皂及盒子、洗发精、沐浴乳、脸盆。

4、床品每月至少换洗2次，由护理员收集人员收集编号洗涤烘干。另个人衣物也可免费送洗，但如需要干洗服务时，可自行处理或委托护理员代为处理，按实际状况收费。

5、平时穿着机构规定的夏季、冬季外套并随时保持干净。

6、衣物洗涤由机构内总务行政部负责，不适合水洗的衣物，请应事先告知护理员，另有需要干洗的衣物，请交护理员并说明清楚，但是费用自行负担。

7、衣物换洗交出后，大约2天即可收回清洗干净的衣物。

(三)住

1、房间内请随时保持安静，如有音响或电视也请注意音量控制，不影响他人。

2、除吸烟区域外，严禁在房间内吸烟，欲抽烟者可至吸烟区使用，烟蒂处理也请小心避免引起火灾，因顾虑全体安全对违规老人将可劝退处置。

3、如有紧急状况请按紧急呼叫铃或至服务台请求协助。

4、起床后记得将垃圾集中，放置房外，方便清洁人员收集处理。

5、房间内不可放置过期腐坏食物，发出异味影响生活质量。

6、自觉有排泄，无法自行处理时，应速按呼叫铃请护理员帮忙处理。

7、离开房间时，请注意自己财物上锁。

8、家属来访请勿留宿。

9、原则上有家属陪同照料者填写外出申请单后，外出自由(仅止于机构周围活动者不用填写外出单)。但是基于健康上的考虑，有时需医师或护士长诊断过后，始可外出、过夜。

10、面会开放时间为早上09：00至晚上21：00止。

全机构全年无休，对特别是新入住老人(未满3个月)希望家属每周至少2次探望老人(未满1个月者，每周至少3次)为原则。

(四)行

1、外出(离开机构)或外宿请向社工单位提出申请，填写外出单。且返回时请向社工员销假。

2、需要借助移动辅肋器具(轮椅、步行器、拐杖等)时，请向社工人员了解申请。

(五)休闲娱乐

1、各楼皆设有休闲交往厅，可多多利用，同时请随时保持清洁干净。

2、图书室内之报章杂志请自行取阅，禁止拿出室外或房间内。

3、使用康复器材应遵照康复师的建言量力而为，不可超过或不当使用。

4、布告栏定时公布机构行事活动及文康活动等，请多加利用。

5、园区内严禁赌博行为。

(六)其他服务

1、机构采用三班制24小时服务，随时都有当职人员，如有身体不适或任何问题，请立刻按铃呼叫或与工作人员联络。

2、不需要的物品请勿携带入机构，贵重物品请交与机构代管或存入保险金库。

3、机构所提供的物品、设备、器具等请勿私自未告知带离房间或机构以外地区，同时要保持完整。

4、借用机构物品、设备、器具等请向社工单位登记，并于规定时间内归还。

5、提存领金钱可向社工单位申请委托代办，以策安全。

6、与家属亲友联络信件、电话等可向社工单位或看护组提出申请协助。

7、家属陪伴入住时请携带以下物品：

○转诊证明○个人私章○医保卡○转账储蓄簿○现金2千至3千元○医院处方签

*如有领取退休金者，请带数据来，机构可代行服务。

*如有服药者，自行准备携带2星期左右份量交于护理单位。

8、超过机构所能处理的医疗范围而转诊入院时，机构会协助转入特约医院接受治疗。入院时的手续、日用品补充、换洗衣物等协助家属办理。

9、任何疑问或咨询可来电或亲至机构(请先预约)社工单位洽询。

五、小结

养老机构依照经营理念与宗旨，配合机构运营基本政策，参考国家出台的各项指标与规定，提出合理的收案标准与程序方案，以此基础可以顺利收置合适的老人，并提供适切的照护服务。而养老机构本身的功能就是提供给老人或家属安心、开心的生活场所，在入住前为老人或家属多做一些事前说明或解释，可以减少日后因不适应所导致的转诊搬迁。而一份清楚的服务流程与评估方式的操作指南，可以有效的帮助机构工作人员与老人或家属进行有效良性沟通；可以最大程度获得真实有效的信息，便于机构对收案快速判断，及间接节省老人或家属办理入住机构的时间成本。

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