专家沙龙|段伴虬：台湾长照体系保险制度及长照2.0的设计及困境

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发言嘉宾：段伴虬

台湾技职教育产学研合作发展协会理事长、台湾南开科技大学教授

今天我主要介绍一下台湾长照体系保险制度及长照2.0的设计与面临的困境。台湾虽然地方小，但是人口有2300万，我们的老龄人口，在2017年（65岁以上的人口）比例超过了14%，意味着进入到了所谓的高龄社会(Aged Society)。同时，2017年 65岁的老年人口与0-14岁这个区块的人口数之比例已经超过了1，就是说我们的老龄指数大于1。台湾的经建会预估在2033年我们将会超过日本成为世界上最老的地区，这是一个非常惊人的数据，我们不得不针对这个老龄化的发展状况做好准备。台湾自1993年进入高龄化社会之后，次年立即成立了长期照护规划小组，定出了中长期发展策略，希望以20 年的时间去打造一套符合台湾现况的长期照护服务体系。

连续性整合照护体系

长期照护的体制，就是基于高龄化与少子化的国家和地区对高龄老年人及残疾人士日常生活功能丧失而衍生出来照护需求而建立的。当然，我们还有健康的族群，健康族群有健康促进与预防保健的思考，始免于落入被照护的阶段。台湾的失能风险指数一直在上升，相应的医疗费用也是相当惊人，台湾1995年3月1日开始实施医保制度，确实让很多的居民得到了很多医疗的支援。如果大家去台湾，一条街，有内科，有牙科，一条街全部都是诊所。这些是社区的医疗资源，也涵盖在医保的范围内。如果身体状况比较严重，可以到二级、三级医院去看病。

医疗的费用在逐年提高，这是不争的事实。尤其高龄的人群，在医疗过程当中，可能需要长期照顾，但是如果在医保的体制下解决，就会浪费很多医保的资源。所以，在这样的一个状况下，我们必须去思考，是不是建立一个连续性整合照护的体系并将医疗保障体系能连结长期照护支持体系。

这里谈到连续性整合照护体系的“连续”是包含了几个概念。从英文Care字义，分三个层次看，第一层次是医疗照护(Medical Care)，这个包含了急性的医疗，还有在医疗的体系里面有一个叫急性后期医疗(Post Acute Care，PAC)来解决急性后期的医疗与康护问题。

急性病患可能在三甲医院看完以后住院天数达到期限，但是还不能回去居家生活，因为还没有到达一个康复的阶段，就会有中介的PAC医疗的体系，解决疾病的后期问题，也是医保范围内。能否进入PAC，还得疾病后期做评估，身体的状况是不是可以达到康复，如果可以的话才可以进入PAC，如果不能康复就进入到第二个层次就是长期照护体系(Long Term Care，LTC)，这是一个很好的医养衔接的设计。谈医养结合，从医到养，从医的部分到养怎么做衔接，必须要有良好的顶层设计。除了这两个层次之外，前端也有预防照顾(Preventive Care)，就是，不管是居家还是社区还是个人，都要做好健康照顾的功能。所以，从居家、社区到机构这样的连续性整合照护才真正构成了Life Care Service System。因此Care可以分成几部分，Preventive Care、Medical Care、Long Term Care，把这个分清楚以后，才可以往下去开展医养结合的体制。

这里再特别强调Medical Care怎么跟Long Term Care做衔接？在台湾，医疗机构除了有PAC之外，还推动出院准备服务计划，这也是衔接长照的关键。在1993年，台湾正式进入高龄化社会的时候，政府已经开始注意到，所谓的连续性照顾的概念，政府规定所有二级以上的医院，所有的病患，如果要出院的话，一定要做好出院准备计划。如果是长照2.0服务对象的话，就可以无缝进入到长期照护，如果不是，就进入一般常规的出院流程及居家护理计划。1994年，台湾进行了一个很重要的医疗改革，当长者出院以后，回到家里面，可以提供居家护理这样的服务，以前是没有的。所以长者回到居家护理的时候，就是一个衔接长照的开始。

这里必须说明长期照护有一个很重要的区块是什么？就是社区照顾。不管是什么国家，如果推什么保险，或者什么体系，社区的工作没有做好的话，什么体系都做不了。这也是为什么台湾在2016年的时候准备推长期保险，但是后来发觉到，社区的工作没做好，诸如社区的日间照料中心、长期服务、短期服务、小规模多机能的服务，这个时候如果推长照保险的话会出问题。本来台湾原先仿日本推动十年长照试办计划(简称长照1.0)，完毕以后就要衔接长期照护保险，但是没有办法衔接，问题就是社区这个区块没有做好，所以，才会有现在长期照护的2.0。

台湾长照2.0的设计

长期照护2.0，是不是还需做十年，不会的，我们认为三年后就会转变成长照保险体制。长期照护1.0是发展社区的整合照护资源。长期照护2.0，也在发展社区，社区建立ABC三级，A级是社区整合型服务中心，是一个平台，建立在地化服务输送体系，扩增与整合B级与C级服务，并提供督导与技术支持，另外可自行或透过特约方式提供服务。B级是复合型服务中心，除原提供长照服务项目外，也提供日间托老服务或长照小区型服务。C级是巷弄长照站，提供具近便性的照顾服务及喘息服务。

长照2.0， 2017年开始推，据我了解，资金是300亿左右。在长照1.0的时候，每一年差不多是80亿，长照2.0增加了三倍，钱从哪里来？因为长期照护2.0是税收制，是社会福利制度，不是保险制度，大致的资金来源于公务预算、遗产税及福彩基金。确定发展资金后，长照2.0会大力发展人力，要求服务品质，进行长照资源的布建。

长照2.0体系之困境

长照2.0的体系，还存在一些问题。

第一个问题就是，政府税收制仅300亿台币，但服务递送人群扩大，财源不稳，未来将接受挑战。300亿的钱够不够？肯定不够，我们医保每一年是6000亿，但是长期照护只有300亿，而服务对象人数预估从51万人增至73万人，怎么支持这广大的服务需求？

第二个问题是，资源分配不均的地方，常常造成民怨。养护、护理、长照机构人群几乎未纳入体系中(仅低收入老人失能才有补贴)。其次是社区预防照顾(Preventive Care)的经费远不如失能照护( Disable Care)，比如台湾屏东县，预防照顾经费比例是7.7%，但是未失能跟轻度失能老人的人口比例是90%，失能照顾经费比例是92.3%，失能老人人口比例是9.5%，这是不平衡的。

第三个问题是，照顾人力不足。以长照2.0服务能量推估，2017年护理员尚需补足4525~12211人。护理员人力将成为一个很大的问题，且训用不合一、单一化训练，薪资待遇及留任诱因待提升，专业形象待提升，教育养成与职场需求有落差。不过台湾已经提出改善措施，规划了护理员人力职涯发展地图，护理员通过不断学习成长晋升，未来可以做长照机构的业务负责人，这是政府的一个规划。

第四个问题是，服务递送杯水车薪，难以达成连续性照护的目标。轻度失能，每月最高补助二十五小时，中度失能每月最高补助五十小时，重度失能每月最高补助九十小时，其他时间怎么办？这是一个很大的问题。由于家庭结构改变，主要照顾者负荷沉重，失能者长期照顾需求甚高，长照资源不足，分布不均，长照体系缺乏稳定及充足之财源，所以必须推动长照保险。

台湾长照体系保险制度

长照保险这个规划从2008年就开始做，由经建会、卫生署一起推动。2013年正式成立卫生福利部，主要负责整合，让资源做有效的运用。目标很清楚，就是一个全民纳保的制度，保险的对象、财务的责任，只有经过评估有需要才能得到基本的给付。现在台湾还没有开始推动，但迟早要开始的。

整个长照保险运作，就是保险人通过长照的管理中心，所有的程序都是单一的窗口。全民纳保，就是任何年龄的国民都可能因失能而有长照需要（65岁以下失能者约占1/3），非仅限于年长者，以大数法则分担风险，发挥全体社会互助及自助力量，费基越大，保险费负担越低，降低所有家庭整体长照负担及财务压力。

给付的对象是身体或心智功能部分或全部丧失，持续已达或预期逾六个月以上者，经评估其日常生活有由他人协助或照顾之需要者评估，开始能够纳入长期照护的保险。评估有一套完整的系统，这个评估系统有6个面向，很多研究都是非常准确的。

保险的给付项目，我们也分的很清楚，采用实物给付为主、照顾者现金给付为辅之混合给付；于保险人核定给付额度内，得依保险对象之需要，以居家式、社区式或机构住宿式等方式提供服务；身体照顾、日常生活照顾与家事服务、安全看视三项服务由家属提供者提供，亦可请领照顾者现金给付。

台湾长照1.0/2.0其中一个很重要的部分就是辅具的服务。为维持长照需要者日常生活、降低照顾者负荷、确保照顾安全所需之辅具，需经保险人评估有需要者，可以提供。辅具服务提供的原则是以租赁为主，购买为辅。可以建立台湾辅具服务租赁制度，包含辅具使用卫教、辅具维修及质量监测，这个可以带动台湾辅具的市场，现在台湾所有辅具的市场都被日本跟欧美国家占领了，未来如果整个辅具市场不去做好管理，这个市场将被国外品牌占领。

长期照护必须要有严谨的专业评估，日本一开始评估系统做的不是很好，提供的服务面太大，造成日本长期照护保险里面出现很大的问题，财务非常沉重，所以评估的工作一定要做好。该医的不养，该养的不医，提供一个整合照顾的概念。长者可以在居家，可以在社区，可以到医疗，可以到机构，由评估来决定。

关于借镜台湾长照体系，有一些这样的问题需要想清楚。第一，长照2.0(属社会福利制度)是不是可以适用于政府照护弱势族群或偏乡地区的设计？第二，同一个地区长照2.0和长照保险是不是可以混搭？第三，台湾规划长照保险的政府、企业及个人承担比率是3:4:3，是否因地制宜，穷的地区负担不了那么多，这个怎么做调控？这些问题还待进一步思考。谢谢各位。

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