专家沙龙·乌丹星：医养结合与老年长期照护的中国思考

中国养老服务业专家沙龙·汇聚精英 研究政策 探索模式 传播理念

发言嘉宾：乌丹星

民政部养老服务业专家委员会委员

中国老年服务的核心问题不是我们不知道问题在哪儿，而是我们没有找到解决方案。没有找到解决方案有两个层面的问题：第一层面是体制机制上没有办法突破；第二层面是我们没有搞明白，我们到底应该做什么？今天想从两个方面分享个人的一些认知：一个是从国际视野，包括WHO到底要求世界各国做什么，还有一个就是中国实践，我们自己应该怎样干。

国际视野：关于老年群体的新认知

我最近刚刚从马尼拉回来，去参加了WHO西太地区长照会议。

这次会议首先谈到了我们应该怎样看待老龄化的问题，这个问题的背后，才是我们应该做什么，才能有依据判断我们做的事是否对，我觉得这是一个非常重要的理念问题。

观点一，老年问题已不再是人口学和社会学上泛泛的数字问题。比如中国有2.3亿老年人，比数字更重要的问题是老人的多样性，老人群体面临的待遇不公平性以及老人群体社会行为的可塑性。我们要从多样性、不公平性、社会行为可塑性来考虑人口学和社会学的问题。由于老年群体的多样性，年老并不意味着一定要依赖他人？因为现在的“70岁”有可能成为新的“60岁”？即便现在不是，未来也一定是。

观点二，用于老年人的支出是投资，而不是消费。这是非常重要的一个观点。我们在老年人身上的支出，包括卫生系统、长照系统、终生学习、益老环境以及社会保障等给老年人带来的是什么？是健康，是知识能力的增长，是活动、社交，是经济保障、个人尊严和安全保障。老年人回馈给这个社会的是什么？是健康的身体，积极参与劳动，是促进消费增长，是自身创业和投资创新，是社会文化的贡献和社会融入等。所有这些都是投资，而不是负担和消费。

观点三，人生需求重新规划。过去的人生经历是：一段学习经历，包括上小学、中学、大学等。接着是40年左右的工作经历，玩命工作奔事业，休闲时间很少。第三段是退休生活，有大块时间去玩，去消遣，有时因时间太多而显得无聊。新的理念下，人生规划不应该是这样安排的。应该是在任何一个年龄阶段，都要分别融入学习、工作和休闲娱乐三种元素，应该始终把学习、工作、娱乐融为一体，而不是一个阶段、一个阶段地割裂开，这不是我们希望的生活状态。重新做一次生活规划，结果可能大不一样。

WHO：要求世界各国做什么？

2015年，WHO发布了《关于老龄化和健康的全球报告》。这个报告中提出了一个很重要的概念，关于老年人内生能力和行动能力的问题，这也是积极老龄化行动中核心要解决的问题。实际上，对于老年长者来讲，他所处的健康状况是由两个最重要的能力决定的，一个是内生能力，一个是行动能力。所谓内生能力，主要是指由基因决定的，包括遗传、个性、人格特征、健康基础等的部分，是父母给的，但也不是一成不变的的。行动能力，是指可以通过周围很多环境因素决定和改变的。环境，能够帮助改变老人的行动能力，支撑他的行动能力，提升他的行动能力。任何人都会从活蹦乱跳的高能力状态，逐步发展到能力降低，甚至失能状态，这个过程谁也避免不了。

但是，通过某种努力，让这两种能力发生改变是可行的。一个改变是，如果我们积极地从健康的角度去维护内生能力，这种内生能力的延长会增加，延缓衰老就会成为可能。同时，通过外部支持和支撑，改善主观能动性，使得行动能力随之大大增强，对内生能力也是促进。两者合力的结果，呈现出生命曲线的变化。一条不是随龄顺势而下的加速度下行线，而是一个缓慢下行的大抛物线的生命曲线，这是我们真正要做的事情。即：通过外部环境的打造和改善，支持老年人自身内在的内生能力和外部行动能力，促进内生能力的加强，延缓老化和失能的发生。

基于这种理念，WHO在报告中提出了全球应优先采取的五大行动：第一，促进健康老龄化的承诺；第二，面对所有老年群体提供有效服务；第三，建立长期照护系统；第四，创建关爱老年人的环境；第五，加强测量、监测和评估。

第一、促进健康老龄化的承诺。WHO国际政策框架和文件，从1998年开始世卫组织阐述运动对健康老龄化的作用，到1999年讲积极老龄化对维护健康和创造力的作用；到2000年强调对虚弱老人提供长期照料的意义和国际共识；到2002年的三个重要文件：《马德里政治宣言》、《2002年老龄问题国际行动计划》和《积极老龄化政策框架》；再到2012年《健康相伴，活力常在》全球概要；以及2015年《关于老龄化和健康的全球报告》。世卫组织的这些框架性文件，实际上是要求各国政府在老龄化与健康的顶层设计上要积极主动作为，并清楚到底应该做什么。

第二、面向所有老年群体提供有效服务。文件中所指的这个有效服务，是以综合性的卫生保健服务为核心的，并不是指直接面向病人的医疗服务？说明综合性的卫生服务体系的构建，才是保证所有老年人的权益和身体状况的有效路径。卫生服务系统在老年人不同能力阶段，有着不同的作用。在活力阶段，是维持现有能力和抵抗性以及延缓衰老的发生。在失能阶段，尤其是完全失能的时候是一种补偿策略。功能已经丧失了，只有补偿。卫生服务系统大的作用在于提高内生能力，提高自身的抵抗外因侵略的能力，这是非常重要的，也是与单纯的医疗手段，在内涵及外延有着本质上的区别。

第三、建立老年长期照护体系。当失能已经发生，就要构建长期持续性的照护体系，包括构建家庭、社区卫生医疗机构和私人机构之间的合作关系。政府的主要职责就是协调和管理好这些合作伙伴，同时支持和培训照护者，确保实现不同类型的服务整合。①构建长照体系的基础，②建立一支队伍，③保证服务质量，这是三个在长照体系当中最重要的事情。所谓长照体系的基础，是将长照视为重要的公共福利，建立平等可持续的财政机制，确保政府职能和相应的工作任务。同时解决怎么样培养队伍，怎么样保证质量的问题。

第四、建立关爱老年人的环境。老年友好环境的打造，不仅仅是有老年友好城市，更应该考虑建立老年友好社区，老年友好邻里和老年友好家庭。在这个打造过程中，重点关注老龄歧视问题，以及如何把相关理念和对策纳入到政策体系当中。在公共政策体系当中，对于改善老年环境的问题，应该是政府重点解决的。无论是大的城市公共环境，还是小的社区公共环境。

第五、加强测评、监督和评估。这是一个多方联动、系统性工程的过程，也是目前我们大的弱项。现在的问题，不是说没有人去做照护，而是做了照护之后的效果没有评价。一种好的照护，必然伴随一个好的结果？长者的内生能力和行动能力增强了，这是我们要的结果。如果只是一味的建机构，用床位数说话，对后边的结果没有跟踪和评价的话，花了这么多的钱，得出的效果跟政府预期的是否一致？光有投入，没有产出的评价，这是非常不可取的做法。即便再建一千家、一万家也是没有太大意义的，或者说，表面意义大于实际意义。所以，监测与评估是非常重要的。

中国实践：我们应该怎样干？

从顶层设计看，中国已经制定了比较完整的应对人口老龄化和健康促进的战略规划。包括：《健康中国2030》、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划 》、《“十三五”卫生与健康规划 》、《“十三五”健康老龄化规划》等。总理也提出了到2020年，健康产业达到8万亿的发展目标。这些举措得到了WHO和世界各国的认同。

但在实操层面，我们实际上还有很大的距离。核心问题是因为我们无法把一个规划性的东西落到实处。出台的各项政策一线执行层面不理解或理解不到位，这里可能需要细分。以我个人理解，目前市场上讨论的三大概念：“大健康产业”、“医养结合”、“老年长期照护”，事实上是针对不同群体的不同概念，其内涵及外延是有边界的。大健康产业，是针对13亿人的；医养结合，是对2亿多老年人的；而老年长期照护是针对4000多万失能、部分失能老年群体的。大圈套小圈，既有涵盖又有区别。全球大健康产业发展，大致有十种模式，中国的医养结合，目前也做出了主要的七种模式，老年长期照护的发展也有了长足进步。但是，我们还是混淆了很多基本概念。

医养结合的对象，是针对60岁以上的所有老年人的。因为不论是否有病或失能，老年群体都离不开对“医”的依赖。老年长照的对象，是针对中重度失能及失智的老年人的。医养结合的服务资源，主要依赖医院+养老院；老年长照的服务资源，主要是心理、康复护理和社工。医养结合的工作模式，是医生、护士和护理员；老年长照的工作模式，是团队工作+个案管理。医养结合的工作重心，是健康管理+急性医疗；老年长照的工作重心，是慢病管理+康复护理，是残余功能的维持维护。医养结合的支付主体，是医保+个人；老年长照的支付主体，是长照险+个人。因此，这是两个完全不同的系统。

因为概念混淆，资源错位配置，各方无法整合，长照体系自然无法构建。现实情况是，当一个人从医院出来，多半只能直接回家，因为没有别的地方可去。回家后也只能是家人，或找家政及保姆照顾，缺乏专业水准。院后到社区及家庭的中间照护阶段，包括术后照护机构、专业护理机构、康复机构等这些内容是缺失的。事实上，随着一个人从医院出来，由于服务场所的转换，服务人员的转换、服务内容及服务方式的转换，这个人已经从“病人”变成了“长照对象”。他的生活也由医院转为社区家庭，由被动治疗转为了主动生活，这是一个连续性、专业性、可持续的，由医疗资源、康复资源、照护资源、社区服务资源、社工资源等整合性服务的过程，是一个完整的服务闭环。如果是“以人为本”，所有服务资源都应是为这个人提供顺畅的便捷服务，而不是这个人要不断适应我们服务链的不完整，甚至是缺失。

老年长照的三大基本特征：非医性、阶段性、持续性。非医性，是指没有治疗价值的退行性疾病或慢病转为长照对象。阶段性，是指老人可以进进出出，需要的时候进医院，不需要的时候再出来。即便这样折腾，也比长期在医院住着浪费大量医疗资源要好。持续性，是指这个周期可以很漫长，几年到几十年都有可能，对老人状态的长期跟踪，照护方案的不断改变是需要的。

老年长照的五大目标：病后生理功能维护，维持现有功能稳定，减少痛苦增加舒适度，减少恐惧增加安全感，有尊严的独立生活。最后一个目标最重要。从这五大目标看，实际上与我们经常挂在嘴边的“疾病”、“医疗”已经没有太大关系了。老年长照的基本内容：“四位一体”。生活照护、康复护理、心理照护、临终关怀。这四大内容对于一位长者来讲，是没有办法严格按照职业和工种分开讨论和处理的，必须是一个整体解决方案。

全球长照体系的基本框架，都是要解决三个问题：钱从哪儿来？在哪儿接受照护？谁来服务？“钱”的解决方案，一般会讨论长照险和政府购买服务；“在哪儿接受照护”的解决方案，一般会讨论居家、社区、机构三种场所的连续性服务传递；“谁来照护”的解决方案，一般会讨论非正式照护者和正式照护者的培训及提升。

全球长照险的三种模式： “双支柱模式”：医疗险与长照险彻底分开。“母子模式”：在医保中设立独立子项目，作为长照支付。“混合模式”：有了医保等于有了长照险，“两险合一”。全球长照险的三种筹资模式，以及三种服务给付模式，都是值得深入研究和借鉴的。中国选择哪种模式？我们要根据自己国情慢慢试。

关于长照监管。从最开始的老人咨询，到需求评估，一直到服务实施之后的监管，都是顶层设计要解决的。长照监管的核心是建立社区长照管理中心。其工作模式是：当老人家庭有照护问题，去社区长照管理中心登记。经过中心的评估，把一些服务资源送上门，看能不能满足他的需要。当上门的服务满足不了，继续加大这个配置资源，比如日托、社区小微机构等社区服务资源的使用。如果还是不行，经过再评估，轮转，等待，最后送到照护机构、护理院或者医院。在整个服务过程中，对质量有监控和评价，最后为那些需要的人购买服务。所以，社区长照管理中心是实现长照服务闭环的枢纽。目前，在社区有限的环境空间下到底做什么？摆两张床？一两张床其实什么都解决不了，最重要的是社区必须有长照服务中心，统筹所有长照相关事务。长照服务资源，不一定要在社区找个房子放两张床，服务资源可以在城市的任何地方，现在信息流、技术流这么发达，就近解决不等于一定要在社区里。

根据国际经验和现实需要，长照险一定是在评估体系和服务体系完整的条件下，才有可能推出实施。在当前两个体系都缺失或不完整的情况下，急于推出长照险是有很大风险的。评估，不仅仅是对老人照护需求的评估，也包含对可使用的服务资源的可及性及性价比的评估，对服务周期的评估，对服务预期效果的评估，对照护资源投入产出的评估等等。没有这些完整的评估作为基础，钱应该怎么付？付多少？付给谁？是否达成被照护者的需求满足等问题就无法得知，长照险滥用就是大概率事件。评估不解决，长照险就是一个伪命题。当然，这只是我个人的看法。

台湾“长照十年”对我们的启发。台湾经历了十年长照探索，至今也没能推出长照险，这是为什么？值得我们反思。台湾“长照十年”，整体上取得了较好的成就。失能照护覆盖率从2.3%提高到36.2%，提高了15.7倍；服务单位从2295个增加到了2812个，增加了22.5%。服务内容八项，服务对象四类人群。目前存在的问题就是一个字：“缺”。缺人，缺钱，缺技术、缺服务。真正使用的需求者仅满足了40%，也就是说还有60%的人在等待。因此，台湾在新的“长照十年2.0”中，不断扩大服务对象和服务范围，增加服务便捷性，尤其是支付的改进。过去是先垫付然后到政府报，现在政府可以直接支付了。过去长照服务模式的重点是关注已经发生失能之后的老人，现在则更注重目标前移，做好预防失能、活力老化、延缓失能、促进健康，降低失能发生。同时，还有向后在宅服务的优化，提供更平等、更廉价的在宅照护服务。而最重要的进步是，构建了整合照护服务体系的新理念和新模式。经过十年的探索，台湾总结出了一整套整合照护服务模式，分为是A级，B级，C级三级网络。大的A级由哪些服务资源负责，承担哪些职责，中的B级，小的C级，由哪些服务资源负责，承担哪些职责，现在都分的比较清楚了。

中国目前还没有提出“长照十年规划”。但我个人认为，应该像台湾那样，尽早做出长照规划。因为未来老年失能比例会明显增加，如果不做预判性、预期性准备，失能照护问题的后果会比较严重。如果要做，根据目前有限的资源和现实情况，应该遵守以下9项基本原则：第一、缩小范围。“80岁前无战事”，跳广场舞的属正常人群，不需要我们管，把有限的资源用到真正的“刚需”上。第二、降低成本。空巢、独居、高龄老人，主要依赖居家及社区辅助性支持，尽可能在宅生活和老化。中重度失能失智老人则进机构。机构照护是整合了医生、护士及其他专业资源，集中为更多的人服务。中国目前还没有那么多的医生护士资源，能够走进家门做居家护理。第三、明确职责。政府负责建设社区长照管理中心，社会力量负责提供长照服务。第四、完善评估。照护需求评估、服务资源配置评估、转介评估、绩效评估、支付评估、整合照护评估等，没有评估，就没有长照，这应是一个基本法则。第五、分层服务。只要是失能老人，全部纳入照护视野。高端的进高端照护机构，中端的进中端，低端的进低端。需要购买服务的，政府购买服务。但对照护服务质量，应该要求达到一致的标准。第六、便捷支付。个人支付、家庭支付、社保支付、线上线下支付等，灵活多样。第七、保险跟进。长照险，包括社会长照险，商业长照险等，应尽早规划，深入研究，适时推出。第八、独立管理。第九、尽早立法。尽管立法有一定的滞后性，但是，长照立法是非常重要的。

中国三级长照网络构建图：以家庭照护为主，以社区支持服务为辅，以机构照护为补充。通过对家庭照护者（非正式照护者）的支持，尽可能延长失能老人的在宅照护。家庭照护者的支持可以借鉴三种方式：第一、技能培训；第二、喘息服务；第三、购买服务。因为这些照护者也在承担着社会责任，应该有一定的补贴。同时，也不应该以牺牲他们的生活品质为代价，喘息服务就是目前全球公认的较好的解决方案。当家庭照护不足以满足照护需要的时候，居家照护者（正式照护者）上门就是必要的。同时社区日托中心、社区照护小微机构等也是很好的接替和补充。最后才是选择进入护理院。

所以，从不同的视角看长照，就会产生出不同的产品和服务。从产品来讲，有公共的、准公共的和私人的；从专业来讲，有专业的、准专业的和非专业的；从场所来讲，有家庭照护、居家照护、社区照护和机构照护；从照护支付来讲，有社保、商保，也有个人支付。

体制机制问题的解决，对于长照体系构建来讲，确实是有一定难度的。好的解决办法，就是重新建立一个独立的长照管理部门。国外的普遍解决办法也是建立一个叫“卫生福利署（部）”，把各个部门中与长照有关的部分拿出来进行整合，落实到一个部门，一套人马，一套规则，一致行动。

整合照护服务体系构建，重在整合。其实目前在市场上，碎片化的各种服务都存在，比如：医疗服务、护理、康复、照护等什么都有。这里希望大家注意几个词的精准使用：medical是医疗，健康是health，护理叫nursing，康复叫rahibilitation，照护叫Care，用词要特别小心，很多概念容易混淆。长期护理保险，严格意义上讲是有缺陷的，应该是长期照护保险。如果单纯是护理，又是涉医内容了，多指医疗性护理，跨到医保里边去了？整合照护，包括服务人员、服务场所，服务传递的整合，还有服务标准、服务评价的整合等。在中国，最难的不是做单项，而是整合。中国其实不缺照护资源，除了医疗、护理外，还有社区、家庭、志愿者、社会组织、公益机构、低龄老人等N个，问题在于如何将这些照护资源整合到照护体系中？卫计委有医疗护理员，民政有养老护理员，中间还有一堆公共营养师、心理咨询师、健康管理师等，这些都是长照真正需要的专业人士，但是目前他们都游离在照护圈外，因为这些人既不归卫计委管，也不归民政管，社会上也不大承认那个证书的来源。

未来趋势：该如何判断？

最近国务院办公厅连续发了两个文件，一个是52号文，一个是55号文。52号文的核心词就是一个：“老年人照顾服务”。文件明确了在老年人照顾服务中，政府、社会以及家庭的责任，但并未提及我们市场上热炒的“老龄事业与老龄产业”或“养老服务”、“养老服务体系”等众多概念，说明其实概念并不重要，重要的是百姓真正的获得感。紧接着又出台了一个55号文，是关于医保支付问题的。对于医保支付的边界、支付方式、支付的项目等都提出了明确的界定，此举可以很清晰地看出，政府的意图是希望在核心问题上划清边界，抓住问题的实质。

从未来发展趋势，我们可以更加清晰地把中国两亿多老人的“养老”问题，归结为两大版块：1.9亿的健康/亚健康活力群体+4000多万的长照群体。这两个部分中又都有事业和产业之分。所谓事业和产业的区分，就是明确政府应该做什么，市场应该做什么。活力老人部分，在事业方面，普惠性的福利政策，基本公共设施，加上保基本兜底线等，都是政府的职责；而产业方面，包括了老年住宅、旅居、金融、健康管理等。在长照老人部分，三无老人、低收入、因病返贫的失能照护是政府的职责；中等收入以上的长照老人则是市场要解决的。

因此，在长照体系构建上，政府应该做的事情其实是比较清楚的了：第一是整体规划，建多少，建在哪儿？第二是制定规则，准入、退出。第三是评估，服务对象、资源配置。第四是监管，确保照护服务质量及社会效益。第五是为困难群体买单。对于企业来讲，第一是制定战略，近期的、长期的。第二是制定战术，项目、人才。第三是提供服务，内容、规模。第四是监管品质，标准、纠偏。第五是体系构建，复制、连锁。

总之，医养结合与老年长期照护，应该在核心理念上达成共识：

第一、长照的制度性。一个人的一生需要多种不同的制度性设计。寿命延长后，就诞生了养老保险；寿命延长后慢病增加，就诞生了医疗保险；寿命再延长后，医保不能负担，就诞生了长照险。历史的脉搏就是这样发展过来的，先有养老金，再有医疗险，再有长照险。所以，长照险的目的是为了减轻医保的负担，如果达不到这个目的，做两个险干嘛？增加那么多的评估程序、行政成本和管理成本，只会是浪费。所以，长照体系构建，是一种国家制度性设计和安排，不是一个企业、一个地区、一个家庭、一个个体的问题。

第二、长照的公平性。长照服务，属于社会公共服务体系中的一项产品，每个公民都应有同等权利享受，而不是只有有钱人才可以享受的奢侈品。

第三、长照的专业性。长照服务，不是简单的家政和生活照料，而是一个完整的专业群系统。除公益属性之外，还有成本和价值，是可用于交换的商品。

第四、长照的综合性。长照服务，提供的条件不一定是医院或护理院，可以通过多途径、多方式实现价值。

因此，长照是一个产业。美国的长照服务上市公司中，有大的护理运营商，大的居家服务商，大的康复运营商，也有大的临终关怀运营商等，这些都是产业化的结果。对于中国这样的国家，是不是要走长照产业化的道路？是值得商榷和探讨的问题。正像刚才唐钧老师讲的，如果教育、医疗、住房等民生问题全部都变成商品的话，就会出现很大的问题。尽管中国的长照也要走产业化的道路，但是，中国的长照之路和美国长照的纯市场化是不一样的。

中国长照之路，应该如何走？首先需要在人才可持续、发展模式可持续和自主经营可持续这三个环节上有所突破。单纯走商业路线，不是养老及长照的本质；单纯走政府路线，不具备可持续性；单纯走公益路线，也不是永久的生存模式。在旧的公益理念下，我们制造了一堆富人，又制造了一堆穷人，然后，由富人向穷人施舍、捐献。在新的公益理念下，要把“公益”的元素，一开始就植入到商业体系中，尤其是与社会服务、社会公共产品、准公共产品相关的事情上。一种社会需求，通过社会企业的努力，最终打造成社会福祉。总书记也多次提到社会福祉问题，所以，社会企业，是未来做长照非常重要的一个载体。

社会企业与一般企业有什么不同？第一、公益性的事业，市场化的运作；第二、非暴利，以社会福祉为使命（但不等于不盈利，甚至不等于盈利了一定不容许适度的分红，否则资本如何运作？）；第三、需要政府支持，但不依赖政府，形成自我造血机能；第四、形成常态化的社会筹资共建机制；第五、形成常态化训练有素的服务队伍和志愿者队伍。这是全球长照模式的总结和提炼，中国也不例外。

最后一点，未来在社区这个平台上，要把人社、卫计、民政、残联等原来各自为政的服务体系进行整合，通过信息化手段和路径，变成一个政社服务统一的大平台，不但能够大大节约资源和成本，更能够让老百姓获得更便捷、更高性价比的综合性服务。

中国医养结合与老年长期照护的路还很远、很长，需要全社会和我们的继续努力。

谢谢大家。

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