第七期专家沙龙系列报道｜唐钧：创建长期照护保障制度

唐钧中国社科院研究员

最近几年我一直在做老年服务方面的研究，上半年在全国转了一圈，感到非常忧虑。忧虑两个问题：第一个忧虑，大资本的涌入对养老是推动，但也是威胁，我们现在正走到一个十字路口上。我最近写了一篇文章《不要把健康中国变成医疗中国》，现在这个倾向已经很严重了。如果健康中国变成医疗中国、变成医药中国，后果很严重。当然，可能讲的夸张了一点。第二个忧虑也跟这个有关，因为在一些地方试点中，已经很明显地看到医疗绑架了养老，我的说法就是把长期照护变成了医疗服务的衍生品，这也是一个很严重的问题。当然也有高兴的事：第一，习总书记5月27号发表了一个讲话，讲话当中他提出一个概念“创建长期照护保障制度”，这个概念值得我们琢磨。第二，最近跟人社部和北京人社局一直保持联系，他们对现有的试点方案存在的问题非常清醒。

我讲一讲我的一些想法，关于5月27号习总书记的讲话，有两句话值得我们琢磨，这就是：“要落实支持养老服务业发展的政策措施”，“建立相关保险和福利及救助相互衔接的长期照护保障制度”，我觉得这两句话很值得我们深思。失能失智老人长期照护保障最早是全国老龄办提出来的，我第一次听到这个概念，是全国老龄办常务副主任王建军去年在山东调查的时候总结经验时说的。

我的理解这个概念包括四个方面：

第一：用于筹资的保险、补贴等资金保障手段和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段融为一体，统筹考虑。资金保障和服务保障融为一体。

第二：广开筹资门路，以社会保险为主，辅之以商业保险、政府补贴、公益慈善等为不同收入水平社会群体设置不同的资金筹措渠道。

第三：在服务方面，倡导中档设施，小型适用，专业水准，优质服务，融入社区，惠至居家。

第四：保障的重点是要将筹资和服务直接连接，这就需要人社部、民政部、卫计委和财政部等部门通力合作。

“要健康老龄化，积极老龄化”

我们还要看清一个问题，随着老龄化的进程，我们已经有2.2亿老年人，但也要看到，60—65岁占三分之一，60—70岁占了将近60%，高于80岁占11%。虽然我们老龄化速度非常快，但是20世纪50年代出生的老人进入高龄阶段至少还有5—10年，我们有时间从容准备，而不要急急忙忙搞出些乱七八糟的东西。联合国的讲法是健康老龄化、积极老龄化。我觉得把“养老”去掉，谁“养”谁啊？需要建立两个概念，第一个概念老年服务，第二概念长期照护服务，这就很明确了。不是人一上了60岁就需要社会给予关怀、政府给予关怀，不是这么一回事，我今年68岁我觉得我还能干自己的事。不是人一上60岁不得了，我们老讲不包不包，但是政府在这些方面特别想包，让老年人相对自由一点不行？

老年人什么时候需要社会关怀、政府关怀？因为老年人必然走向衰弱，当老年人出现部分失能、出现完全失能的时候，这时候是需要社会和政府关怀的。我建议我们人大、政协今年春节慰问的时候，带着领导去看这些人。当年上海的低保怎么做起来的？就是那一年上海市的工会、劳动局和民政局，在市长春节慰问的时候，带他们去看了上海最惨的下岗工人，从那个时候就确定低保这个概念了。我觉得现在要把长期照护的事情真正做起来，我建议春节慰问的时候，各级各地都带着领导看望一下瘫痪在床和患认知障碍的老人，可能有一个我们预想不到的效果。

“人口老龄化造成的最大压力不是生活费用，而是医疗费用”

人口老龄化造成的最大压力不是生活费用，而是医疗费用。我带了一个报告，给北京市老龄办写的，待会儿发给大家。有一个说法，就是说人生大概一生医疗费用70%实际用在最后阶段。但是美国的斯皮尔曼和卢比兹研究发现，最后大部分钱是不是用在治疗而是用在护理上。

进一步探讨，就把本来属于临床护士工作，基础护理，也就是生活照顾，把这一块服务从医疗服务剥离出来。另外，把非治疗性的护理和康复服务也被剥离出来，两项服务合在一起，就是所谓的长期照护服务。非治疗性的护理和康复服务，就是护理和康复的目标不是为了治愈，而是为了延缓老年人罹患的慢性病病情发展，并尽可能地维持老人生理技能和精神健康。我们一定要考虑这个问题。

“把长期照护归到社会服务，不是医疗服务，这事很重要”

把长期照护分离出来后，就归到社会服务领域，而不是医疗服务，这很重要。日本专家在90年代有一个研究结论，如果同样一种服务放在医疗服务要花七块，但是花在社会服务这边只需要花一块，7：1价格，这个可能在当前中国差距会更大。昨天网上推荐一本书，《无效的医疗》，这本书讲过度医疗的问题，好多问题并不是医疗能够解决的。

医疗服务主要做诊断、治疗、手术，当然也包括急诊，主要做这样一些高档次、高技术的活儿。日常生活长期照料和护理，其实门槛不是那么高，可以归到社会服务这边。最近看到一门课程，叫“健康教练”，是美国一个课程。看过之后的一个感受就是，实际上我们现在在基层要搞基层医疗站，学的是英国的经验，可能在美国医生的人工成本太高，所以美国并没有用医生来做基层服务，而用的是医务社会工作者，基本上说做健康管理，保持跟医院之间的联系，他没有处方权，但可以有一些非处方药的建议权。我想美国这个经验可能对中国来讲更实用。

“‘医养结合’并不是国际惯例”

公元1883年德国建立疾病保险制度，100年之后首先在美国出现长期照护保险，是商业保险；后来以色列在20世纪80年代，德国在90年代，日本在21世纪初都建立了社会保险性质的长期照护保险。日本的经验特别值得我们关注，在我们印象中，日本常常把别人东西拿来就用，边用边改进，这是日本人一个习惯。但是日本人在建立长期照护保险制度的时候，他们花了十年时间去研究，然后才出台政策。加上日本的文化跟我们比较相近，所以日本的经验更值得我们关注。

“医养结合”说中国特色，而不是国际惯例，发达国家都是卫生福利部，国家管理卫生是什么概念？是把它当成全民福利来管理。但是我们的卫生管理部门是全国医院的总院长，总是偏向医院这边，这个问题不解决比较麻烦。我想写一篇文章，建议中国也建立卫生福利部，废了这个总院长。中国有三个部门跟长期照护相关，人社部、民政部、卫计部，三个和尚挑水喝比较麻烦，很多矛盾出在这里。

“现在在中国要做养老应该多方携手、合作共赢。”

现在在中国要做养老应该多方携手、合作共赢。一个健康出了问题的人，他首先是接受医疗服务，做诊断、做治疗、做手术，然后分流成两个部分。可治愈的去疗养服务，国外大量医院是康复医院。我们建更多的三甲医院没有用，好医生、好护士只有这一点，他们才是高质量的医疗资源。建再多的三甲医院没有用，现在很多医院被闲置、被浪费。大量医院应该成为康复医院。康复医院不需要那么高的标准。在大医院看病，手术以后三天、七天拆线以后去康复医院，可以把成本降下来。至于不能够痊愈的，就进入长期照护。

“社会服务体制，长期照护保险支持”

现在社会服务体制确定机构养老、社区养老、居家养老三个层次，这非常对。但现在把把机构从支撑变成补充了。其实到我们这一代人，到完全失能的时候，唯一出路就是进机构。再过五年十年这个问题就凸显出来了。居家服务一天提供几个小时服务，但是老人在那个时候是24小时需要有人陪护照料，居家服务完成不了这个概念，要完成这个必须有长期照护服务和保险。

如果没有长期照护保险的话，我们现在建立大量的服务机构将是无源之水、无根之木，没有足够的资金来支持。我主要指的是占中国70%以上的老年人口实际上都是中低收入，这是讲好听的。他们的平均养老金，今年加了以后不知道能不能到2500？但是你住养老院怎么都需要四千、五千？不填这个坑，你再搞更多的养老机构、各种各样养老服务，将来都是缺乏支付能力，靠政府买服务能够支持一个行业存在吗？我们需要考虑这个问题，其实完全靠政府买服务存在的几个领域，社会工作、社会组织……相当一部分现在都是半死不活的。

日本有一个概念叫介护，我问了很多日本专家为什么叫介护？介是Care音译，所以它是照护意思，台湾人翻译得比较准确。这是一个美国社区居家服务团队，包括护士、社会工作者、心理咨询师、康复师、营养师、护理员，由这样一个团队去进行居家服务。而我们现在很多地方都把居家服务理解为家政服务、送餐服务，理解为保姆、小时工。

在发达国家，护理已经成为一个专业，美国的注册护士拥有处方权的。现在我们讲的很多需求，其实不是有效需求，都是潜在的需求，如果没有长期照护保险来填这个坑的话，我们大部分人享受不到应该有的服务。还有一个问题一定指出来，现在一开口就是日本怎么样、德国怎么样、美国怎么样，但是有一个基本国情，发达国家这一代老年人他们在年轻的时候，正好经历资本主义黄金时代，而中国这一代老年人是在计划经济时期走过来，而且改革开放以后，相当多的人又经历下岗失业。

“空讲潜在需求而不看有效需求”

完全失能的老人的生存期及发生的时间是有规律可寻的，同时在生命的最后阶段老年人的生活需求又是相对稳定而且有限的，所以就两个理论假设是我们能够走入长期照护保险。我在北京做一个调查，我画了三个圈，最里面一圈是完全失能老人，大概占3%左右，9073是对的，核心部分是3%。第二个圈也是3%，称为部分失能老人或者个人基本生活能力丧失的老人，比如洗不了澡、不能在室内走动。以上两部分相加，实际在5%左右，北京数据是4.78%。如果我们瞄准这部分人做长期照护保险的话，不是我们想象那样不可做，而是完全可以做。如果先解决最核心一块，瘫痪在床，连亲人都不认识，对这样的老人先给他们一些资金支持，我估计问题不是太大。

从个人来讲，能力的丧失也是有规律的，首先丧失社会活动能力，第二丧失基本生活能力，第三完全失能。所以我们从最下面这一块做起是有道理的，因为从某种意义来讲，一个人如果不是猝死的话，都要经历三个过程，最后走到完全失能，当然时间有长有短。建议中央政府统筹的社会保险制度针对完全失能的老人，上面两部分由地方政府领导下，由社会服务机构为主去解决，这样也不会打乱民政已有的安排。但是民政现在所作的安排当中，没有真正顾及完全失能老人。保险公司运作的商业保险可以全程介入。中央统筹的社会保险制度，先负责完全失能老人，有余力的话再往上发展。制度模式可以采取混合制，政府收钱、监督、出规章，然后由保险公司进行基金运营和基金给付。这是不是一种制度创新？

“培养轻资产的老年服务经营商”

要培养轻资产的老年服务经营商，居家养老、社区养老、机构养老应该是一个整体，机构有两个概念，首先是一个支撑，三个层次都由机构来运营。这就是说，轻资产老年服务经营商像酒店管理集团一样，首先有一个旗舰店，这是一个机构，这个机构往下辐射做社区养老，再往下辐射做居家养老。这点我觉得“普亲”在长沙的部署做的不错，只有这样才能做起来。完全靠街道居委会这个事情是办不成的。

最后希望资金和服务能够无缝对接，人社和民政一定无缝对接。对老人来讲，医还是需要，但是医应该做医应该做的事情。现代社会的主要特点就是分工，首先有基本分工，各有各的功能，然后才能谈得上功能耦合，才能整合成一个有机整体。

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