普亲养老带您了解：日本介护保险制度个案管理人（Care Manager）

日本介护保险制度个案管理人 (ケアマネジャー, Care Manager) ，在日本正式名称"介护支援専门员"，穿梭在医疗和长照之间，为了让多专业间合作顺畅当个案需要介护保险的服务时，首先由介护支援専门员（Care Manager）先提出申请，然后开始接受审查；审查的过程需要一段时间，才能判定个案需要介护的程度（如所需支援、需看护的等级；"需支援、需看护"的分级共有6个，其他还有"自立"与"不符合"两个情况，表示身体状况还算健康，不需要任何介护的服务）。

在作任何介护认定之前，Care Manager会亲自到提出申请的个案家中去做访问调查，了解其当前生活状况、需求以及期望介护的种类；Care Manager会访问调查的项目大约有74项，例如可以"自己一个人吃饭、下床、走动、上厕所吗？"等等之类的问题；当Care Manager完成访查报告之后，也会请个案的主治医生提供一份建议报告书，一并送交介护认定审查会做最后的审查。

最初的判定作业是将访问调查的资料全部输入电脑，由电脑统计分析，作第一次的判定；第二次审查是由保健、医疗、社会福祉等相关人员所组成的介护认定审查会，根据第一次审查及主治医师的报告书等去最后需介护的程度认定。基本上审查的流程是全国大致相同的，不过还是会因所在地不同而有些许的不一样。

例如：高桥先生目前有一名个案是一位66岁的男性，他因脑梗塞而入院治疗，出院后需使用轮椅行动。而高桥先生的任务即是帮助他在返家后生活还是可以像生病前一样，不会因使用轮椅而产生诸多不便。

身为Care Manager的主要工作第一步是判定使用者的介护等级，例如是需支援、需介护还是可以自立，确认之后才能进行下一个步骤；他们判断的重点有使用者是不是需要住院、出院后生活可不可以自立、需不需要或有无家人作基本照顾等…。

不单只是"人"的因素，环境的条件也是他们判定的重点；例如个案出院返家后，在没有医院设备及医护人员的协助下，是不是还能够像在医院一样顺利的使用轮椅，居家住宅和家人是不是能够提供无障碍环境、能够支援等…。

另外还有个案返家后是不是可以到医院复诊、康复训练，或者是家人是不是可以在家里帮助他康复训练等等，以上种种也都是Care Manager考虑的重点。

而当Care Manager开始制作照顾计划（Care Plan）的时候，也会先尊重使用者本身的意愿，例如他希望享有怎样的服务，欲使用哪一些辅具等等。Care Manager的服务不仅是拟订照顾计划（Care Plan），他们还要按照计划内容、步骤一一进行，并要关心使用者的使用状况，如果没有改善，即须再重新拟定计划，直到使用者满意为止。

首先的动作是请主治医生提示该个案目前的身体状况，再到个案家中访问、观察，同时也请康复师与家人一同来讨论个案的所需服务，最后再确认其居家环境有无需要改修无障碍设备，如加装扶手、台阶等…。

高桥先生与该使用者和家人沟通后得到以下几个重点：1、一张特制的床；2、个案希望在家里自己作康复训练；3、个案希望住在家里。则会针对这几点拟订照顾计划（Care Plan）。

目前日本政府规定Care Manager每个月都必须到使用者家中作一次访问，确认其是否满意当下的提案以及是否有成效，不满意的话则必须重新拟订计划；另外，如果使用者身体状况有好转（例如可以从乘坐轮椅进步到使用助行器行动），他们也是一样需要询问使用者是否希望修改计划，帮助其康复情况更加良好。

介护保险所提供的服务有以下几点：

⊙居家服务（在自己家中接受服务）

⊙至机构接受服务（如日间照护、喘息服务等）

⊙直接入住机构服务

⊙辅具购买与租赁服务

⊙住宅修缮补助

拟订照顾计划（Care Plan）时，费用金额是相当重要的，需要非常谨慎；基本上使用者只须负担一成，其余的由提供服务的业者或其他单位支出，每个单位、每一笔费用都必须是相符的，这也是他们很重要的工作内容之一。

Care Manager每个月月初都必须重新检视上个月所做出的计划内容，并提出报告。

介护保险费用并非全部都是向民众所收取的，按照介护费用筹资的多元化方式来看，政府公费与保险费各承担50%。其中政府方面，国家25%、都道府县12.5%、市町村12.5%；保险费方面，65周岁及以上老人承担21%，40-64周岁加入者承担29%。

一般而言，40-64周岁群体承担的缴费责任比65周岁以上的老年人更重。与缴费责任相反的是，在待遇给付方面，65周岁以上老年人只要产生介护需求，经认定后即可获得介护服务，但40-64周岁群体可获保障的介护需求仅限于早老性痴呆症、帕金森综合症等15种疾病。

"开源"、"节流"、引入社会资本

面对介护保险带来的日渐增加的财政压力，日本政府尝试了一些解决办法。一方面，日本政府尝试通过预防性的医疗和介护服务，使国民不生病、少生病从而降低相关费用成为日本政府"节流"的对策之一。另一方面，考虑降低介护保险费收缴年龄、扩大被保险人范围成为确保财政收入增加，实现介护保险可持续发展的"开源"方式。此外，日本政府还尝试引入社会资本，通过社会资本来疏散介护保险费用的压力。

"节流"方面，公开资料显示，在介护保险制度建立九年之后，日本开始着手一系列改革。

第一，在介护保险中增设了介护预防服务，其服务的目标人群是那些生理、心理、营养等状况较差，但尚未达到"需要介护"级别的老人，他们日常生活可以自理，但为防止情况恶化，需要健康管理、营养指导、上门洗护等方面的援助。据了解，介护预防服务由社区综合援助中心提供，可统一调配老年人保健、介护保险、医疗保险提供的资源，其服务更具连续性，也更加全面。

第二，细化医疗功能，把老年人的疾病发展时期分为高度急性期、急性期、恢复期、稳定期，根据不同时期的特点设置不同的机构，充分利用现有的医疗资源和介护资源，并注重疾病预防。

第三，着手建立地区总括型介护体系。地区总括型介护体系指各地区根据本地情况，以老人住宅区为核心，把医疗资源、介护资源、生活资源联结成一体化的网络，确保医生、家庭介护援助员、营养师等专业人士及其所在的机构协同合作，实现资源最有效地配置。

从长远来看，介护保险从被动给付转向主动预防，将有利于减轻参保人和财政的支付负担。

"开源"方面，提高保费是主要的手段。日本政府2015年开始检讨介护保险制度，预计这三年内会有许多改革，例如个人自负比率已经提高，2025年日本介护保险将有不同的样貌。由于老龄化进程加快，政府的财源日益紧张，新的法案将从2018年起将介护服务费用的个人支出部分最高提高到30％。

在日本介护福祉士、社会福祉士、精神保健福祉士、医师、牙医师、薬剤师、保健师、助产师、护理师、准护理师、物理治疗师PT、职能治疗师OT、视能训练士、义肢装具士、歯科卫生士、言语聴覚士(ST)、按摩指压师、针灸师、柔道整复师、营养师只要有5年以上实务经验，都可以受训成为"介护支援専门员"。实际上有一半以上，来自介护福祉士（陆译：养老护理员，台译：照顾服务员）出身。

属于私部门的介护支援専门员，除制定介护保险的照顾计划，协助个案取得资源，还要协调多专业之间的介入（多职种连携）。

例如个案出院前，会同居家医师到医院参加出院准备会议。个案回家之后，有照顾问题，到案家召开"服务利用者会议（サービス担当者会议）"，可能邀请居家护士和照服员讨论照顾问题；如果问题仍然无法解决，请求公部门的社区整体支援中心（地域包括支援センター）召开更多专业介入的"社区照顾会议（地域ケア会议）"。

在癌症患者的照顾管理，特别强调社区临终照顾中"介护支援専门员"角色的重要。换言之，社区安宁要成功，介护支援専门员协调也很重要，即使独居的人，也可以多专业密集介入，例如介护福祉士一天访视患者3-4次，最后在家中善终。

日本并没有特别的Care Manager的培训机构，通常是具备5年介护相关工作经验的人才可以参加资格认定考试；通过测验者须参加短期研修，研修结束后须有约半年的时间进行自我成长、进修，然后才可以取得正式的Care Manager资格。

诚然，日本介护支援専门员（Care Manager）隶属私部门，又要制作照顾计划申请介护保险，本身又提供服务，难免有球员兼裁判之嫌，但是在台湾长照管理中心的照管专员无法弹性参与各种居家医疗（居家安宁），也是不争的事实。

发展本土化社区照护，需要各种居家医疗专业团队之外，如何让资源管理和协调多专业工作，在公私部门被有效区分，培养有能力协调多专业之间的"照顾管理专员"，将是非常重要的课题。

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